Príloha č. 25
ku konzulárnej metodike
Časť A

Meno, priezvisko, adresa pobytu v SR (v zahraničí, ak sa žiadateľ nemá povolený pobyt v SR)

Ministerstvo vnútra SR
sekcia verejnej správy
oddelenie štátneho občianstva a hlásenia pobytu
Štefánikova 15 
812 19  Bratislava

Vec: Žiadosť o udelenie štátneho občianstva Slovenskej republiky
Meno a priezvisko ......................................................................................................................

Rodné priezvisko .......................................................................................................................

Dátum a miesto narodenia, štát narodenia ................................................................................

Rodné číslo (ak je pridelené) .....................................................................................................

Adresa pobytu v Slovenskej republike ......................................................................................

Adresa posledného pobytu v SR (bývalý občan).......................................................................

Adresa trvalého pobytu v cudzine .............................................................................................

Do žiadosti zahŕňam i maloleté dieťa/deti do 14 rokov:

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
O udelenie štátneho občianstva Slovenskej republiky žiadam z nasledovných dôvodov:

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
O udelenie štátneho občianstva Slovenskej republiky žiadam na základe výnimky podľa
-	§ 7 ods. 2 písm. b) zákona 
-	§ 7 ods. 3 zákona písm. b) (Slovák žijúci v zahraničí)
-	§ 7 ods. 7 zákona (bývalý občan)
– uviesť dôvody hodné osobitného zreteľa:

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Dátum podania							 vlastnoručný podpis
Príloha č. 25
ku konzulárnej metodike
Časť B

Zastupiteľský úrad SR ..................................

DOTAZNÍK
k žiadosti o udelenie štátneho občianstva Slovenskej republiky
Č. p. :

I. 1. Žiadateľ/-ka
meno: 		
terajšie priezvisko:		
rodné priezvisko:		
titul:		
predchádzajúce priezvisko:		
dátum narodenia:
miesto narodenia:		
(obec, okres, štát)

* rodné číslo:		
(pridelené v SR)

adresa trvalého pobytu:		
(názov, obec, ulica, PSČ, prípadne telefónne číslo)

adresa prechodného pobytu:		
(obec, ulica, PSČ)

telefónne číslo:		
E-mail:		
	
štátna príslušnosť:		
národnosť:		
zamestnávateľ:		
(názov, obec, ulica, PSČ, pracovné zaradenie)

vzdelanie:		
(najvyššie dosiahnuté vzdelanie, názov školy: ak chce mať žiadateľ uvedený akademický titul, priloží k žiadosti diplom)
znalosť štátneho jazyka:		
rodinný stav:		
uzavretie manželstva:		
(kedy a kde)
kedy a ako zaniklo manželstvo:			

2. Manžel/-ka
meno:		
terajšie priezvisko:		
predchádzajúce priezvisko:		
rodné priezvisko:		
dátum a miesto narodenia:		
adresa trvalého pobytu:		
(obec, ulica, PSČ)
adresa prechodného pobytu:		
 (obec, ulica, PSČ)
štátna príslušnosť:		
národnosť:		
zamestnávateľ:		
(názov, obec, ulica, PSČ, pracovné zaradenie)
vzdelanie:		
(najvyššie dosiahnuté vzdelanie. názov školy)

3. Deti (aj dospelé)
meno a priezvisko	dátum a miesto narodenia	trvalý pobyt	štátna príslušnosť	

	

	

	

	
4. Doterajšia štátna príslušnosť (prípadne ďalšie štátne príslušnosti), spôsob nadobudnutia a spôsob preukazovania
Predchádzajúce žiadosti o udelenie štátneho občianstva SR
kedy:
s akým výsledkom:
5. Odkedy sa zdržiava na území SR (ČSFR)
dátum od:
miesto (uviesť všetky miesta pobytov v SR) :

Povolený pobyt:
tolerovaný 	od 	 do 	
prechodný	od 	 do 	účel:		
trvalý 	od 	 do 	účel:	

preukaz pobytu cudzinca
číslo: vydal: kedy: platnosť:
tento pobyt bol prerušený (kedy a kde sa zdržoval):
osvedčenie Slováka žijúceho v zahraničí (príp. preukaz zahraničného Slováka)
číslo: od: 		
miesto posledného trvalého pobytu pred príchodom do SR (ČSFR):
cestovný pas č.: 		
platný (od-do): 		
vydaný štátom: 		
6. Či bol žiadateľ, prípadne člen jeho rodiny súdne stíhaný, kedy, kde, z akých dôvodov a s akým výsledkom

II. Rodičia žiadateľa
                                                                   otec                                          matka

meno a priezvisko:				
trvalý pobyt:				
štátna príslušnosť:				
pobyt na území SR:				
III. Súrodenci žiadateľa
meno a priezvisko	trvalý pobyt	štátna príslušnosť	     pobyt na území SR	

	

	

IV. Iné údaje, ktoré chce žiadateľ uviesť:

Vyhlasujem, že všetky údaje, ktoré som uviedol v dotazníku, sú pravdivé a nezamlčal
som žiadnu skutočnosť, čo potvrdzujem svojím vlastnoručným podpisom.
Súhlasím so spracúvaním mojich osobných údajov v súvislosti s konaním o žiadosti
o udelenie štátneho občianstva Slovenskej republiky v informačných systémoch okresného
úradu a ministerstva vnútra pri spracúvaní žiadosti v rozsahu ustanovenom zákonom.

V ........................... dňa .......................................

. . . . . . . . . . . . . . . .                                   . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
podpis zamestnanca                                                 podpis žiadateľa (staršieho ako 14 r.)
preberajúceho žiadosť

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
podpis zákonného zástupcu, poručníka, opatrovníka
(ak je žiadateľ maloletý – do 18 r.)

odtlačok pečiatky